Soluciones isotónicas en rehidratación endovenosa en pediatría. Manejo renovado de la deshidratación

Todavía recuerdo cuando dentro de las tanta lecturas sobre hidratación parenteral, me topé con algunas que me remontaban al Londres de mediados del s. XIX y la epidemia de cólera que se desató. Fue entonces que Snow sienta las bases para la epidemiologia moderna. Al cólera también le debemos los esfuerzos para los inicios de la hidratación parenteral que se realizaban en aquellas épocas con canaletas de plata y con concentraciones de sales calculadas a partir del estudio de las heces. Fue también con el cólera que se establecieron los criterios para la formulación de las Sales de Rehidratación Oral, tecnología casi minimalista pero trascendente por los millones de vidas que salvó. Prometo buscar en mis archivos casi olvidados, estos artículos tan interesantes y que lamentablemente no circulan fácilmente. (actualizacion 10-01-11, ya lo colgué)
Todo lo que habitualmente aplicamos para hidratación parenteral se remonta a mediados del siglo pasado. Entonces la hidratación endovenosa la aplicamos siguiendo los conceptos de Normalidad del plasma con respecto al sodio (145 mEq/Lt). Entonces las soluciones se nombrarán como soluciones 1 Normal (1 N) si son isotónicas, ½, 1/3 ó ¼ Normal según la concentración del sodio de la solución respecto al plasma.
En la hidratación parenteral usamos históricamente en pediatría soluciones al ½ Normal (Dextrosa al 5 % 1000 ml + 20 ml de ClNa 20%), 1/3 Normal (dextrosa 5 % 1000 ml +15 ml ClNa 20%) o ¼ Normal (dextrosa 5% 1000 ml + 12 ml ClNa 20%) considerándose todas ellas como soluciones hipotónicas. Actualmente se ha establecido que las soluciones más adecuadas para la rehidratación endovenosa, son las isotónicas como pueden leerse en las dos excelentes revisiones que presento líneas abajo. Se demuestra en ellas que la hipernatremia no es un hallazgo frecuente, como a priori, se establecía en el pasado.
Todo esto, para variar, porque hace una semana dispuse rehidratar a dos pacientes eutróficos con soluciones isotónicas pero que en la reevaluación vespertina, asustados aparentemente por el sodio, dispusieron desechar mis indicaciones y cambiarlo por una hipotónica.

Fluido isotonico en rehidratacion pediatrica

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Solucion salina en diarrea aguda infecciosa

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Toxicidad del alcanfor en Pediatria.

Felizmente cada vez menos, pero el uso de alcanfor por las madres (sugeridos por las abuelas o por alguna "amiga") para "mejorar los bronquios" en sus hijos, conlleva serios peligros. Hemos visto desde una bolita de alcanfor forrada con una telita y colgando de una cinta en el cuello de lactantes, pasando por frotaciones con VickVaporub, hasta ingesta de este último. La toxicidad puede presentarse despues de exposición digestiva, pulmonar o dérmica y las manifestaciones en SNC son las más dramáticas. Cuelgo entonces dos revisiones muy completas sobre la toxicidad del alcanfor, las dosis tóxicas y una lista de productos comerciales que se expenden en diversos países sin receta medica. Esto a propósito de un niño de 3 años que ingresó al Servicio con el diagnostico de "encefalitis viral" y posteriormente como "intoxicación por alcanfor". El cuadro clínico predominante fue la hipoactividad y la punción lumbar obtenida fue cristal de roca con un cito-bioquímico normal. Sin embargo la intoxicación por alcanfor se manifiesta por irritabilidad y convulsiones, ninguno de los cuales presentó el paciente.

Intoxicacion en pediatria por alcanfor

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Intoxicacion por alcanfor en pediatria

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Medicamentos pediatricos: Nuevas orientaciones por la OMS

De vez en cuando la OMS nos sorprende gratamente. Lejos de ese despropósito de fomentar AIEPI como parte de la curricula universitaria en los estudiantes de Medicina del llamado Tercer Mundo, nos ofrece este interesante documento llamado "Nuevas orientaciones para mejorar el uso de los medicamentos pediátricos". AIEPI es una estrategia muy sensible aunque poco especifica y que desde su concepción se dirigió hacia el personal de salud no médico ya que brinda una versión minimalista del proceso salud-enfermedad. Promover diferencias en conceptos básicos de orientación curricular entre la formación de médicos de primer o tercer mundo indigna y subleva. Y también irrita sus adlateres.
Entre tantas cosillas nuevas de este documento me llamó la atención esta formulita que relaciona esta vez la talla con el peso para el calculo de superficie corporal. La clásica e histórica que sólo relacionaba el peso (4 peso + 7/ peso + 90) parece que ya fue.

Urticaria e infección

Caray, me sorprendo ingratamente que cada vez que hospitalizan algún paciente con Urticaria en el Servicio, internos de Medicina y aun Residentes de Pediatría tratan de buscar alguna relación con alimento, golosina y/o fármaco. Incluso cuando lo encuentran, no reparan que la ingesta sospechosa data de muchos días e incluso semanas. A veces ya me canso de decirles que es mas útil e interesante buscar relacionar la Urticaria con algún evento infeccioso, principalmente viral. Y como cada vez que pido a mis alumnos, internos o Residentes que expongan sobre el tema, me responden que no encuentran bibliografía. Estoy harto de tanta excusa banal en tiempos en que la web ha reemplazado descaradamente el buceo que muchos hacíamos en cuanta biblioteca medica teníamos al alcance. Horas de horas invertidas antaño en el placer solitario de intensa búsqueda bibliografica hace que la navegación en bibliotecas virtuales sea un jueguito pueril.
Cuelgo entonces, con pésimo humor, un interesante articulo al respecto.

Urticaria and Infection

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Ileo metabólico e infección por Rotavirus, Evidencias de infecccion sistemica y de enterotoxina viral

Paciente varón de 1 a 8 meses con antecedente de deficiencia de G6PD y probable esferocitosis hereditaria que presentó un cuadro clínico de 5 días caracterizado por fiebre, vómitos y diarrea. El cuadro febril duró 2 días pero persistieron las deposiciones líquidas. Un día antes de su ingreso la madre nota distensión abdominal por lo que acude a emergencia de lNSN y se ordena hospitalización. Debido a que presenta cuadro clínico compatible con deshidratación moderada y un hematocrito en 22 % se indica hidratación endovenosa con solución ½ Normal y transfusión de un paquete globular isocompatible. Fue trasladado al Servicio de medicina “D” donde la madre refiere que durante la noche presentó dolor abdominal difuso. En el examen clínico no se evidenció signos de depleción de volumen pero se encuentra distensión abdominal importante (perímetro abdominal en 56 cm), timpanismo abdominal y RHA disminuidos en frecuencia e intensidad. En los análisis de laboratorio no se encontró ni leucocitosis ni desviación izquierda, el hematocrito fue de 31%, sodio sérico en 133 mEq/lt, potasio sérico 3.58 mEq/lt, Coombs directo e indirecto negativo, DHL discretamente incrementado, examen de orina normal y radiografía de abdomen como se muestra:

Se indica SNG a gravedad e hidratación con solución 1 Normal y 40 mEq/lt de potasio en un volumen de 2000 ml/m2/día a doble goteo. A las 6 horas el dolor abdominal había disminuido y se incrementaron los RHA, el perímetro abdominal se redujo a 50 cm. A las 12 hs se toma una nueva radiografía de abdomen y encontramos:

El test para rotavirus en heces fue positivo. Paciente fue dado de alta a los dos dias.
Conclusión: Ileo adinámico secundario a Diarrea Aguda Infecciosa por rotavirus.
El rotavirus no suele ser tan complaciente en algunos pacientes. De hecho existen evidencias de su diseminación sistémica y dentro de la fisiopatología de producción de diarreas no solo está involucrado la malabsorción secundaria a destrucción de enterocitos sino también a la presencia de una enterotoxina viral. Les dejo con un articulo muy interesante sobre fisiopatología del rotavirus, su enterotoxina y la viremia responsable de hallazgos en riñón, hígado y snc.

Rotavirus, infeccion local y sistemica, Fisiopatologia

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Tom Petty y el 11 de Septiembre

No recuerdo cuanto tiempo después del 11 de Septiembre, pero lo que vi en TV cable ese día fue inolvidable. Versiones de canciones eternas que después lo fueron aun mas para mí, como si eso pueda ser posible, en homenaje a todos los caídos. Una de ellas me dejó pasmado y tiemblo cada vez que la recuerdo. “I won’t back down” de un irreconocible Tom Petty me sorprendió con un jammin’ esplendido, con atmosferas creadas por un Mike Campbell en estado de gracia junto con el resto de Heartbreakers.

Influenza H1N1, las mascarillas y el lavado de manos.

Recuerdo que hubo todo un lío con el uso de las mascarillas. A priori se desdeñó las clásicas y baratas mascarillas de sala de operaciones y se dio mayor importancia a las denominadas N95. Incluso se originó una escasez por alta demanda de ellas y sin embargo, como la pandemia H1N1, más fueron los ruidos que las nueces, sospechándose estrategias abyectas de una industria farmacéutica en bancarrota necesitada de reactivación.
Felizmente ya circulan reportes que aclaran esa densa y hasta oscura desinformación que despertó justificadas sospechas de lobbies.
El primer articulo refiere que no hay diferencias en cuanto a la prevención usando las mascarillas quirúrgicas o las N95 y el segundo demuestra que entre las mejores medidas de prevención, está el simple y rutinario lavado de manos.

Mascarillas quirurgicas, N95 e influenza

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Lavado de manos y mascarillas son utiles para e

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